Formulier Vragenlijst Gegevens vrouwNaam Voornaam Voorletters Achternaam Gebruikt u de achternaam van uw partner? (indien gehuwd) Ja Nee Geboortedatum Dag Maand Jaar Adres Straat + HuisnummerPostcode Vast telefoonnummerMobiele telefoonnummerMailadres Naam zorgverzekeraar PolisnummerBurger service nummerLand van geboorte Nationaliteit Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd alleenwonend Samenwonend Geregistreerd Partnerschap Overig: Beroep Religie Huisarts Woonplaats huisarts Gegevens partner / vader van het kindNaam Voornaam Achternaam Beroep Mobiele telefoonnummerVader bekend Ja Nee Welke achternaam krijgt uw kind Medische gegevens vrouwWat is uw lengteWat was uw gewicht kort voor de zwangerschapHeeft u medicijnen gebruikt in de zwangerschap of kort ervoor Ja Nee Indien ja, welke medicijnenGebruikt u deze medicijnen nog Ja Nee Indien nee, wanneer gestoptGebruikt u of heeft u foliumzuur gebruikt Ja Nee Rookt u Ja Nee Indien ja, hoeveel sigaretten per dag Meer dan 5 Tussen de 5 en de 10 Meer dan 10 Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent Ja Nee Indien ja, hoeveel consumpties per dag Zo nu en dan een glaasje Dagelijks 1 of 2 glazen Dagelijks meer dan 2 glazen Tijdens een feestje meer dan 4 glazen Gebruikt u drugs of bent u ooit met drugs in aanraking geweest Ja Nee Indien recent drugs gebruikt, welke Softdrugs Cocaïne Heroïne Speed XTC Hoe vaak gebruikt of gebruikte u deze drugs Dagelijks Minder dan 1 keer per week 3 tot 4 keer per week 1 tot 2 keer per week Heel af en toe tijdens een feest Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) gehad Ja Nee Indien ja, welkeHeeft u als kind alle vaccinaties gehad Ja Nee Onbekend Heeft u last van allergieën Ja Nee Indien ja, waar bent u allergisch voor Huisstof Huisdieren Voedingsmiddelen Bepaalde medicijnen Voor meerdere dingen allergisch Bent u gezond Ja Nee Indien nee, welke ziekte heeft u Te snel werkende schildklier Te traag werkende schildklier Hoge bloeddruk Epilepsie Diabetes mellitus Nierafwijking Luchtwegproblemen Anders nl Gebruikt u voor deze ziekte medicijnen Ja Nee Bent u ooit geopereerd Ja Nee Indien ja, wanneer bent u geopereerd en waar aanHeeft u ooit een ongeval gehad waarbij uw bekken beschadigd is Ja Nee Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad Ja Nee Indien ja, wanneer was dat en wat was de reden Veel bloed verloren bij de bevalling Bij een operatie veel bloed verloren Ik heb een ongeluk gehad Ik had een te laag ijzergehalte in mijn bloed Anders In welk land heeft de bloedtransfusie plaats gevonden Heeft u ooit een koortslip gehad Ja Nee Hoe is naar uw mening uw voedingsgewoonte Gezond Ongezond Bent u onder behandeling geweest van een psychiater of psycholoog Ja Nee Bent u ooit misbruikt, lichamelijk of geestelijk Ja Nee Medische gegevens familie en partnerKomt er suikerziekte voor in de familie van uw kant Ja Nee Indien ja, bij wie komt er suikerziekte voor Vader of moeder Moeder, tijdens de zwangerschap Oma of opa Broer of zus Zus, tijdens de zwangerschap Komen er meerdere gevallen van CARA voor in wederzijdse families Ja Nee Komen er meerdere gevallen van eczeem voor in wederzijdse families Ja Nee Komen er heupafwijkingen voor in wederzijdse families Ja Nee Indien ja, bij wie komt dit voor Ons eigen kind Bij een van ons (zelf of partner) Bij broer of zus van een van ons Komen er aangeboren afwijkingen voor in wederzijdse families (aangeboren afwijkingen zijn afwijkingen die bij de geboorte al aanwezig zijn en direct of op jonge leeftijd herkend worden, bijv. Syndroom van Down, hartafwijkingen, zes tenen of vingers, klompvoetjes, open ruggetje e.d.) Ja Nee Indien ja, bij wie komen de afwijkingen voor Bij een van ons (zelf of partner) Bij een van onze eigen kinderen Bij een van onze broers of zussen Bij een van onze ouders Bij een van onze opa's en oma's Bij meerdere van onze eigen kinderen Bij meerdere van onze broers of zussen Om welke afwijking(en) gaat het Syndroom van Down Hartafwijking Nierafwijking Klinefelter syndroom Open ruggetje Waterhoofdje Geen of te weinig hersenen Stofwisselingsziekte Cystische fibrose Spierziekte Andere chromosoomafwijking Andere afwijking nl Meerdere afwijkingen Is onderzocht of de aangegeven afwijking erfelijk is Ja, erfelijk Ja, niet erfelijk Nee, niet onderzocht Is bij u of uw partner onderzocht of u een verhoogd risico heeft op een kind met deze afwijking Ja, verhoogd risico Ja, geen verhoogd risico Nee, niet onderzocht Is uw partner / de vader van het kind goed gezond Ja Nee Rookt uw partner Ja Nee Indien ja, hoeveel sigaretten per dag Minder dan 5 Tussen de 5 en 10 Meer dan 10 Heeft uw partner wel eens een koortslip gehad Ja Nee Heeft uw partner wel eens een geslachtsziekte (SOA) gehad Ja Nee Indien ja, welke Vragen over deze zwangerschapWat was de eerste dag van uw laatste menstruatie Was dit een normale menstruatie qua duur en hoeveelheid Ja Nee Indien nee, deze menstruatie was Korter Minder hevig Langer Heviger dan normaal Heeft u tot 3 maanden voor de zwangerschap de pil nog gebruikt Ja Nee Indien ja, wanneer bent u gestopt? Kwam de laatste 4 maanden de menstruatie om de 28 dagen Ja Nee Indien nee, om de hoeveel tijd kwam de menstruatie Wanneer hebt u de eerste zwangerschapstest gedaan Was deze positief Ja Nee Indien nee, wanneer was de zwangerschapstest positief Heeft u al een termijnecho gehad Ja Nee Indien ja, wat is de uitgerekende datum Geeft u toestemming voor het, indien nodig, uitwisselen van uw gegevens met zorgverleners die rondom uw zwangerschap, de geboorte van uw baby en de kraamtijd betrokken zijn? Ja Nee Als er verder nog dingen voor ons belangrijk zijn om te weten, om u tijdens de zwangerschap zo goed mogelijk te kunnen begeleiden en begrijpen, dan vragen wij u dit in het intakegesprek of tijdens een van de vervolgcontroles met ons te bespreken.